건보공단, ‘종합병원급 이상 비급여 발생유형별 구성과 현황’ 연구결과 발표
건보공단, ‘종합병원급 이상 비급여 발생유형별 구성과 현황’ 연구결과 발표
  • 오은정 기자
  • 승인 2016.12.08 15:08
  • 댓글 0
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국민건강보험공단은 ‘종합병원급 이상 비급여 진료비 발생유형별 구성과 현황’ 연구결과를 발표하였다.

지속적인 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 비급여진료비의 빠른 증가로, 국민들의 의료비 부담이 여전히 줄지 않아 비급여 관리방안 문제가 지적되어왔다.

비급여 진료비는 2009년 6조 2천억원에서 2014년 11조2천억원으로 두 배 가까이 증가하였고, 이에 따라 비급여율도 13.7%(’09년)에서 17.1%(’14년)로 증가하였다.

국회, 언론, 시민단체 등에서 비급여관리에 대한 요구를 제기해왔지만, 비급여 진료비에 대한 전체 현황 분석의 부재로 비급여에 대한 보장성 확대 및 비급여관리의 체계적인 대책을 수립하기 어려운 상황이었다.

이번 연구결과는 공단에서 비급여 진료비의 발생유형별 세부 분류를 통한 현황 파악을 목적으로 한 것으로서, 향후 보장성정책 평가 및 비급여관리 방안 수립의 기초 자료로 활용할 계획이다.

분석자료

‘2014년도 건강보험환자 진료비실태조사’와 동시에 진행된 ‘비급여 상세내역 조사’에 참여한 15개 종합병원의 2014년(6월, 12월) 진료내역을 연구했다. 

- ‘14-18 건강보험 중기 보장성 강화계획(2015.2.)’에 근거하여 요양기관 및 의료공급자단체의 협조를 바탕으로 자료수집

분석결과 비급여 진료는 5가지로 유형화하였다.

항목비급여(의학적비급여①) : 신의료기술 신청절차 등을 거쳐 장관이 고시,‘건강보험 행위 및 치료재료 급여·비급여 목록표’에 등재

- 로봇수술 등 비용효과성 및 진료상의 경제성 불분명한 경우

기준초과 비급여(의학적비급여②) : 요양급여기준(횟수/용량 등)을 초과한 비급여

법정비급여 : ‘국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙’제9조.‘별표2’에 제시된 사항 중 상급병실료, 선택진료비, 제증명료

합의비급여 : ‘국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙’제9조.‘별표2’에 제시된 사항 중 미용성형, 예방, 치과보철, 영양주사, 한방물리요법 등

- 일상생활에 지장 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 등

미분류 비급여 : 현재까지 분류하지 못한 항목

발생유형별 현황은 항목비급여 21.9%, 기준초과비급여 32.7%, 법정비급여 32.9%, 합의비급여 6.1%, 미분류비급여 6.2%로 나타났다.

항목비급여 중에서는 치료재료(52.5%)의 비중이 가장 높았으며 기준초과비급여 중에서는 진료행위(86.5%)가 대부분이었으며, 진료행위 중에서는 척추MRI 등 검사료(57.5%)가 많은 부분을 차지했다.

법정비급여는 선택진료비(57.7%)와 상급병실료(38.4%)가 대부분을 차지했다.

한편 종합병원에는 환자가 동의하여 시술되는 합의비급여는 6.1%에 불과한 것으로 나타났다. 그동안 일반에서 ‘비급여진료’라고 여겨지는 도수치료, 한방물리요법, 영양주사제 등은 일반병원급이나 의원급에서 많이 발생할 것으로 추측된다.

미분류비급여에는 의약품(53.1%)이 상당 부분 포함되었다. 이 부부분의 의약품은 기준초과비급여의 가능성이 높으며, 향후 보다 정밀하게 분석할 계획이다.

다만 본 분석은 ‘4대 중증질환 보장강화’와 ‘3대 비급여 제도개선’ 효과가 본격적으로 반영되기 전인 2014년 자료이므로 앞으로 지속적인 조사와 분석이 필요하다.

공단은 종합병원급 이상의 비급여 진료비에는 급여 확대할 가능성이 높은 의학적 비급여가 많은 것으로 나타났다(54%). 향후 조사확대 및 보다 정밀한 자료분석을 바탕으로 보장성 강화를 통한 비급여 해소 방안을 마련하는데 최선을 다하겠다고 밝혔다.

비급여 유형별 분류의 정확성을 높이기 위해서는 추가 조사와 분석이 필요하지만, 본 연구결과는 발생 유형별 비급여를 분석하였다는 점에서 의의가 있다.

공단은 본 분석결과와 외국의 비급여관리 사례를 바탕으로 보건복지부, 전문가, 시민단체, 환자단체, 의료공급자들의 의견을 수렴하는 정책토론회 자리를 마련, 국민들의 의료비 부담 경감을 위한 정책대안들을 심도 있게 논의할 예정이다.

 



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